விசிக-வில் இணைய

உறுப்பினர் விண்ணப்ப படிவம்

விசிக உறுப்பினர் சேர்க்கைக்கு கீழே உள்ள படிவத்தை நிரப்பவும். * குறியிட்ட அனைத்து புலங்களும் கட்டாயம்.

முழு பெயர் *

தந்தையின் பெயர்

பிறந்த தேதி

பாலினம்

வாக்காளர் அடையாள எண்

கைபேசி எண் *

முகவரி

அஞ்சல் குறியீடு

புகைப்படம்

சமீபத்திய பாஸ்போர்ட் அளவு புகைப்படத்தை பதிவேற்றவும் (அதிகபட்சம் 2MB, JPG/PNG மட்டும்)

மாநிலம்

மாவட்டம்

சட்டமன்ற தொகுதி

விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளை ஒப்புக்கொள்கிறேன், வழங்கப்பட்ட அனைத்து தகவல்களும் உண்மையானவை என்று உறுதிப்படுத்துகிறேன். *